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Recientemente se ha informado de un riesgo significativamente mayor de índice de fracaso del APE tras RT de rescate basada en la fórmula de Roach en una cohorte de hombres En una revisión reciente de los datos del Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavourque abarcaba 2.

En ausencia de procedimientos de rescate, el intervalo medio en la evolución bioquímica a clínica fue de unos tres años.

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La PR de rescate no ha encontrado demasiada aceptación debido a la morbilidad asociada, concretamente incontinencia, recurrencias locales y lesiones rectales. No obstante, en pacientes bien seleccionados, el procedimiento puede conllevar larga supervivencia libre de enfermedad.

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La PR sólo debe realizarse en centros con la suficiente experiencia. Se ha planteado la HIFU o criocirugía de rescate como alternativa a la PR de rescate, ya que ambas técnicas presentan la ventaja potencial de una menor morbilidad a igual eficacia 61, En un registro de datos en línea se analizaron los resultados correspondientes a sometidos a CSAP tras un seguimiento medio de 21,9 meses No se observaron complicaciones a nivel rectal Las tablas 5y 6 resumen las recomendaciones para el control de aquellos pacientes en los que fracasa la terapia hormonal.

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Los resultados apuntan a que uno de los enfoques potenciales sería una nueva exposición a docetaxel en pacientes que hubieran presentado respuesta anterior, como muestran los ensayos retrospectivos En el conjunto de las situaciones restantes puede plantearse una terapia con vinorelbina, mitoxantrona o molecular dirigida La quimioterapia con satraplatina 84 como segunda línea no ha demostrado mejora significativa en la supervivencia en un gran ensayo aleatorizado, siendo rechazada por la US Food and Drug Administration FDAasí como por la Agencia Europea de Medicamentos.

Recientemente, se han obtenido resultados positivos con un estudio prospectivo aleatorizado del derivado del taxano denominado cabazitaxel en combinación con prednisona, frente a mitoxantrona combinada con prednisona en pacientes con CRPC cuya enfermedad había avanzado después o durante la quimioterapia con docetaxel Es preciso un planteamiento multidisciplinar en el que se cuente con oncólogos, radiólogos, urólogos, enfermeras y trabajadores sociales El uso de zoledronato ha demostrado efectos con significado clínico tratamiento del cáncer de próstata para pacientes resistentes a la castración cuanto a prevención de complicaciones esqueléticas y reducción del dolor, o incluso de desaparición total del mismo en pacientes con CRPC No se produjeron diferencias con peso estadístico en cuanto a evolución de la enfermedad y supervivencia global.

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Steven Joniau es asesor, conferenciante honorario y recibe financiación y ayudas para viajes por parte de Abbott, Astellas, Astra Zeneca, Ipsen, Sanofi Aventis y Wyeth; participa en estudios promovidos por Lilly, Merck y Ferring. Vsevolod Matveev es conferenciante honorario de Bayer, Schering Pharma, Novartis y Wyeth; participa en estudios promovidos por Astellas.

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Malcolm Mason es asesor de Sanofi-Aventis y Ferring Pharmaceuticals; es conferenciante honorario para Ferring Pharmaceuticals y Succinct Communications; participa en estudios promovidos por Ferring Pharmaceuticals, Wyeth Pharmaceuticals, Cougar Pharmaceuticals y Algeta Pharmaceuticals; recibe financiación y ayudas para viajes por parte de Ferring Pharmaceuticals y Sanofi-Aventis; recibe ayudas de investigación de Sanofi-Aventis.

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Eventualmente, 47 estudios que proporcionaron información relevante fueron incluidos para la extracción de información. Para algunos temas clínicos, hubo poca o ninguna evidencia a partir de la cual pueda construirse enunciados basados en evidencia.

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El GOC determina si el individuo tiene conflictos potenciales relacionados con la guía. La AUA condujo un proceso detallado de revisión por pares. El borrador inicial del documento de la guía fue distribuido a 56 revisores pares con diversas experiencias; 30 de ellos respondieron haciendo sus comentarios.

El Panel revisó y conversó acerca de todos los comentarios enviados; y revisó el borrador tantas veces fue necesario. Una vez finalizada, la guía fue enviada al PGC para su aprobación. El financiamiento para el Panel fue proporcionado por la AUA.

Los miembros del Panel no recibieron ninguna remuneración por su trabajo. Adicionalmente, también se ha demostrado que enzalutamida ofrece beneficios en esta población de pacientes; y la FDA le otorgó su aprobación en Julio del Apalutamida: Apalutamida es un anti-andrógeno no esteroideo.

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No se alcanzó la mediana de la sobrevida global en el grupo tratado con apalutamida en comparación con La mediana de la sobrevida libre de progression fue En forma global, un Otros eventos adversos de interés incluyeron a los siguientes: fracturas Cabe señalar que los eventos relacionados con el hipotiroidismo fueron tratamiento del cáncer de próstata para pacientes resistentes a la castración su totalidad de los grados 1 o 2, por lo general fueron identificados precozmente después del inicio del tratamiento con apalutamida; y fueron manejados con una terapia médica.

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No se reportó la sobrevida global. Tales pacientes pueden desear iniciar un tratamiento adicional a pesar de la falta de buena evidencia con respecto a los beneficios y riesgos en este contexto. Abiraterona: Abiraterona es un inhibidor irreversible de las actividades hidroxilasa y liasa de la isoenzima CYP17A, la cual cataliza la conversión de los precursores C21 de progesterona a andrógenos suprarrenales C19, DHEA dihidroepiandrosterona y androstenediona.

Se requiere el empleo de abiraterona en combinación con prednisona en dosis bajas para manejar estos aumentos relacionados con el tratamiento en los niveles de la hormona adrenocorticotrópica ACTH, adrenocorticotropic hormone y los efectos colaterales concurrentes.

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Se califica a la evidencia para este paciente modelo como de Grado C debido a la falta de resultados clínicamente significativos a largo plazo que muestren beneficios en la sobrevida en esta población específica.

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Denosumab estuvo asociado con efectos colaterales significativos, incluyendo osteonecrosis del maxilar inferior. Por tanto, la razón primaria por la cual el Panel no recomienda el uso rutinario de estos agentes en esta población de pacientes es la preocupación acerca de la toxicidad.

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La totalidad de los agentes no recomendados tiene el potencial para la aparición de toxicidad significativa. Si bien esta toxicidad puede ser mayor con algunas clases de agentes por ejemplo, la quimioterapia en comparación con otros, la totalidad de estos agentes posee el potencial para causar daño en los pacientes.

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En consecuencia, la combinación de la ausencia de un beneficio conocido y los daños reconocidos y potencialmente serios da como resultado la recomendación de no utilizar estos agentes. En general, si los pacientes requieren el uso regular de medicamentos narcóticos para el alivio del dolor, no son incluidos en esta categoría. Reconociendo estas importantes definiciones, el Panel formula los siguientes enunciados en la guía:.

Para cada uno de estos agentes, existe un estudio clínico randomizado que demuestra un beneficio en la sobrevida. En el estudio TAX, Tannock et al. Se amerita tener una conversación detallada acerca de los riesgos y los beneficios con todos los pacientes que estén considerando esta terapia. Las medianas de la sobrevida fueron Desafortunadamente, no existen estudios que comparen directamente a los agentes que pueden ser utilizados, a fin de conocer y comunicar la secuencia óptima.

Algunos han sugerido que la suspensión de la terapia anti-andrógenos puede tener un efecto benéfico en el mCRPC. La mayoría de los estudios en mención que sustentan este abordaje son observacionales. Ketoconazol: El inhibidor de la síntesis de andrógenos administrado por la vía oral ketoconazol es un débil inhibidor de las isoenzimas CYP11A y CYP17A; y suprime la síntesis de los andrógenos suprarrenales y en el tejido tumoral.

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Los efectos colaterales pueden incluir a los siguientes: hepatotoxicidad, insuficiencia suprarrenal e interacciones medicamentosas peligrosas. Este documento fue modificado en Abril del y en Marzo del para que refleje la literatura que ha aparecido desde la publicación original de esta guía en Mayo del Teniendo en mente a estos pacientes, se desarrollaron los enunciados en la guía, apuntando a proporcionar una base racional para el tratamiento, sobre la base de la información publicada actualmente disponible.

En ausencia de evidencia suficiente, se proporciona información adicional como Principios Clínicos y Opiniones de Expertos.

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En Marzo della guía para el CRPC tuvo una segunda enmienda, la cual incorporó a 10 estudios adicionales en la base de la evidencia publicada hasta Febrero del Recomendación; Nivel de la Evidencia: Grado C. Opción; Nivel de la Evidencia: Grado C.

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Opinión de Expertos. Incidencia y Epidemiología. Se estimó que hubo aproximadamentediagnósticos de casos nuevos y cerca de 30, defunciones en los EE.

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La reciente disponibilidad de nuevos tratamientos para el mCRPC ha llevado a un resurgimiento perdiendo peso la esperanza para estos varones, puesto que los estudios ahora demuestran una mejor y mayor sobrevida con una variedad de agentes nuevos.

Sin embargo, la desafortunada realidad es que el mCRPC sigue siendo una enfermedad incurable; y es considerando esta base que miramos hacia el futuro con un optimismo cauteloso y con nuevas esperanzas en cuanto a los descubrimientos científicos. Sin embargo, también existen muchas otras vías biológicas que funcionan independientemente de la señalización para los andrógenos, dando como resultado el desarrollo de un CRPC.

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Con un mayor entendimiento de la biología del tumor, existe esperanza para un continuo desarrollo de opciones innovadoras en el tratamiento que mejoren la sobrevida de los varones con CRPC.

Antes del añouna vez que los pacientes fallaban con una deprivación primaria de los andrógenos, los tratamientos se administraban solamente con fines paliativos. Artículos clave por Tannock et al.

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Desde la aprobación de docetaxel, seis agentes adicionales que muestran beneficios en la sobrevida han sido aprobados por la FDA, sobre la base de estudios clínicos randomizados. Estas investigaciones han incluido a enzalutamida, abiraterona y apalutamida, agentes que han sido diseñados específicamente para afectar al eje de los andrógenos; sipuleucel-T, el cual estimula al sistema inmune; 9 cabazitaxel, un agente de quimioterapia; 10 y el radio, una terapia con un agente radiactivo.

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Propósito de la Guía. Estas Guías fueron desarrolladas para proporcionar una base racional dirigida al tratamiento de los pacientes con CRPC, sobre la base de la información publicada actualmente disponible. Una vez que se desarrollaron los pacientes modelo, se revisó la literatura utilizando el protocolo descrito en la sección metodología en el presente documento.

No dices que porción hay que tomar del diario. o si todo el cocimiento?..

La meta de esta Guía es proporcionar recomendaciones basadas en evidencia para el tratamiento del CRPC. Puede encontrarse en el Apéndice B un diagrama de flujo que resume los enunciados de la guía presentada en este documento. Proceso para la Selección Inicial de la Literatura.

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El reporte de la evidencia estuvo limitado a la literatura revisada por pares en idioma inglés, publicada entre Enero de hasta Febrero del El equipo de metodología calificó en forma independiente la calidad metodológica de los estudios; y proporcionó un juicio global de toda la evidencia sobre la base de la confianza en las estimaciones disponibles el efecto.

El equipo de metodología resumió los resultados con una descripción explícita de las características del estudio, la calidad metodológica, los principales hallazgos y la calidad de la evidencia confianza en las estimaciones.

El equipo de metodología asistió a las reuniones del Panel y facilitó la incorporación de la evidencia en la guía. Una gran cantidad de evidencia estableció a los agentes de quimioterapia, tales como docetaxel [19 estudios randomizados y controlados RCT, randomized controlled trials ], estramustina 5 RCT y mitoxantrona 5 RCT.

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También estuvo disponible evidencia randomizada para diversas inmunoterapias 8 RCTtratamientos dirigidos hacia la vía de señalización de los andrógenos 12 RCTradioterapia y agentes radiofarmacéuticos 4 RCT ; y las terapias dirigidas al tejido óseo 6 RCT. La calidad de los estudios citados fue aceptable en forma global; y fluctuó de un riesgo moderado a bajo para sesgo.

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Todos los estudios restantes fueron — de otro modo — no randomizados observacionales y considerados como de alto riesgo para tener sesgo. La calidad de la evidencia confianza en las estimaciones estuvo limitada en muchos estudios por su naturaleza indirecta.

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Limitaciones de la Literatura. Ninguna de las terapias identificadas en la presente revisión fue curativa ni dio como resultado una remisión a largo plazo.

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Enmiendas de la Guía. En Abril del y en Marzo delse actualizó la guía del CRPC a través del proceso de enmiendas de la AUA, en el cual la literatura recientemente publicada es revisada e integrada en las guías previamente publicadas, en un esfuerzo por mantener su actualización. Las enmiendas permitieron la incorporación de la literatura adicionalmente publicada desde la salida inicial de esta guía en el año Se obtuvo el texto completo para los estudios incluidos.

Eventualmente, 37 estudios proporcionaron información relevante acerca de las modalidades específicas para el tratamiento del CRPC. La enmienda resultante se centró en la incorporación de la literatura referente al empleo del radio en el tratamiento de los varones con mCRPC. Se obtuvo el texto completo de 60 estudios incluidos.

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Eventualmente, 10 estudios publicados en 14 manuscritos proporcionaron información relevante acerca de las modalidades específicas de tratamiento para el CRPC. Se obtuvo el texto completo de 70 estudios.

Eventualmente, 47 estudios que proporcionaron información relevante fueron incluidos para la extracción de información. Para algunos temas clínicos, hubo poca o ninguna evidencia a partir de la cual pueda construirse enunciados basados en evidencia.

Selección del Panel y Proceso de Revisión por Pares. El GOC determina si el individuo tiene conflictos potenciales relacionados con la guía.

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La AUA condujo un proceso detallado de revisión por pares. El borrador inicial del documento de la guía fue distribuido a 56 revisores pares con diversas experiencias; 30 de ellos respondieron haciendo sus comentarios.

El Panel revisó y conversó acerca de todos los comentarios enviados; y revisó el borrador tantas veces fue necesario.

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Una vez finalizada, la guía fue enviada al PGC para su aprobación. El financiamiento para el Panel fue proporcionado por la AUA.

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Los miembros del Panel no recibieron ninguna remuneración por su trabajo. Adicionalmente, también se ha demostrado que enzalutamida ofrece beneficios en esta población de pacientes; y la FDA le otorgó su aprobación en Julio del Apalutamida: Apalutamida es un anti-andrógeno no esteroideo.

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No se reportó la sobrevida global. Tales pacientes pueden desear iniciar un tratamiento adicional a pesar de la falta de buena evidencia con respecto a los beneficios y riesgos en este contexto.

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Abiraterona: Abiraterona es un inhibidor irreversible de las actividades hidroxilasa y liasa de la isoenzima CYP17A, la cual cataliza la conversión de los precursores C21 de progesterona a andrógenos suprarrenales C19, DHEA dihidroepiandrosterona y androstenediona. Se requiere el empleo de abiraterona en combinación con prednisona en dosis bajas para manejar estos aumentos relacionados con el tratamiento en los niveles de la hormona adrenocorticotrópica ACTH, adrenocorticotropic hormone y los efectos colaterales concurrentes.

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Se califica a la evidencia para este paciente modelo como de Grado C debido a la falta de resultados clínicamente significativos a largo plazo que muestren beneficios en la sobrevida en esta población específica.

Solamente se ha estudiado a algunos agentes que han demostrado beneficio clínico en esta población de pacientes.

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Denosumab estuvo asociado con efectos colaterales significativos, incluyendo osteonecrosis del maxilar inferior. Por tanto, la razón primaria por la cual el Panel no recomienda el uso rutinario de estos agentes en esta población de pacientes es la preocupación acerca de la toxicidad.

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La totalidad de los agentes no recomendados tiene el potencial para la aparición de toxicidad significativa. Si bien esta toxicidad puede ser mayor con algunas clases de agentes por ejemplo, la quimioterapia en comparación con otros, la totalidad de estos agentes posee el potencial para causar daño en los pacientes.

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En consecuencia, la combinación de la ausencia de un beneficio conocido y los daños reconocidos y potencialmente serios da como resultado la recomendación de no utilizar estos agentes. En general, si los pacientes requieren el uso regular de medicamentos narcóticos para el alivio del dolor, no son incluidos en esta categoría.

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Reconociendo estas importantes definiciones, el Panel formula los siguientes enunciados en la guía:. Para cada uno de estos agentes, existe un estudio clínico randomizado que demuestra un beneficio en la sobrevida.

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En el estudio TAX, Tannock et al. Se amerita tener una conversación detallada acerca de los riesgos y los beneficios con todos los pacientes que estén considerando esta terapia. Las medianas de la sobrevida fueron Desafortunadamente, no existen estudios que comparen directamente a los agentes que pueden ser utilizados, a fin de conocer y comunicar la secuencia óptima.

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Algunos han sugerido que la suspensión de la terapia anti-andrógenos puede tener un efecto benéfico en el mCRPC. La mayoría de los estudios en mención que sustentan este abordaje son observacionales.

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Ketoconazol: El inhibidor de la síntesis de andrógenos administrado por la vía oral ketoconazol es un débil inhibidor de las isoenzimas CYP11A y CYP17A; y suprime la síntesis de los andrógenos suprarrenales y en el tejido tumoral.

Dada la información actual en esta población de pacientes, este abordaje es una opción razonable. Los resultados sustentan el perfil de seguridad favorable de abiraterona en los pacientes con mCRPC que nunca han recibido una quimioterapia previamente.

Enzalutamida: Tal como se ha tratamiento del cáncer de próstata para pacientes resistentes a la castración previamente, el estudio PREVAIL demostró que enzalutamida redujo significativamente el riesgo tanto de progresión radiológica como de morir en los varones que no han recibido una quimioterapia previamente, en quienes la enfermedad progresó a pesar de habérseles administrado una terapia de deprivación de andrógenos.

Los resultados actualizados mostraron un beneficio similar en las medianas de la sobrevida con docetaxel administrado cada tres semanas en comparación con mitoxantrona, con tasas de sobrevida a tres años que fueron Mitoxantrona: Mitoxantrona, un inhibidor de la topoisomerasa, no ha demostrado un beneficio en la sobrevida en comparación con los regímenes de quimioterapia sobre la base de docetaxel en el mCRPC, tal como se ha señalado previamente.

En un estudio realizado por Tannock et al.

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